Заявление о зачислении ребенка в Учреждение

Зачислить в   1  кл. с «_____» ______________ 20____ г.

       Русакова Н.С.          ___________________________________

_{(ФИО директора ОУ)                                  подпись директора) ОУ}

Директору MБОУ «СОШ №2»

                          Русаковой Надежде Семёновне

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить в 1  класс муниципального бюджетного общеобразовательного  учреждения         «СОШ №2»                             _________________ моего ребенка

                      _________________________________________________________{_______________________________                    указать ФИО (последнее – при наличии) ребенка}

1. Дата рождения ребенка: «______» ___________________ 20____ г.

2. Место рождения ребенка: ________________________________________________;

3. Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________ № ___________________, выдано _________________________________________________________________ «______» _________________________ 20____г.;

4. Паспорт ребенка: серия ___________ № ___________________, выдан _________________________________________________________________ «______» _________________________ 20____г.;

5. Адрес регистрации ребенка: ______________________________________________;

6. Адрес проживания ребенка: ______________________________________________;

7. Из какого образовательного (в т.ч. дошкольного) учреждения прибыл ребенок: ________________________________________________________________________;

Получатели услуги:

Мать ребенка:

1. ФИО (последнее – при наличии)

___________________________________________________________________________;

2. Место работы _________________________________________________________;

2. Должность ____________________________________________________________;

4. Контактный телефон ____________________________________________________;

5. E-mail: ________________________________________________________________.

Отец ребенка:

1. ФИО (последнее – при наличии)

____________________________________________________________________________;

2. Место работы __________________________________________________________;

3. Должность ____________________________________________________________;

4. Контактный телефон ____________________________________________________;

5. E-mail: ________________________________________________________________.

Иной законный представитель ребенка:

1. ФИО (последнее – при наличии)

____________________________________________________________________________;

2. Место работы __________________________________________________________;

3. Должность ____________________________________________________________;

4. Контактный телефон ____________________________________________________;

5. E-mail: ________________________________________________________________.

В отдельных случаях предоставляется информация о лице, действующем от имени законного представителя ребенка на основании доверенности:

1. ФИО (последнее – при наличии)

_____________________________________________________________________________;

2. Контактный телефон ______________________________________________________;

3. E-mail: _________________________________________________________________.

С лицензией Учреждения на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Уставом Учреждения ознакомлен (а) _____________________________________.

                              _{подпись заявителя}

Согласен (сна) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» _____________________________.

                              _{подпись заявителя}

Дата подачи заявления: «_____» __________________ 20_______ г.

_____________________________                 ___________________________

            _{ФИО заявителя                                                                        подпись заявителя}